аЯрЁБс>ўџ 68ўџџџ5џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС%` №ПЇbjbjNрNр 4,Š,Š№,џџџџџџЄ€€€€€€€”И И И 8№  ”, , , , , єіііііі$hѕР-€ююю€€, , лGЬЬЬю‚€, €, єЬюєЬЬT€€|, №ЎъиЩИ pjlє]0tЕкˆЕ|Е€|xhoJЬЙ<ѕљbjюююю”””$И ”””И ”””€€€€€€џџџџ CHECKLIST FOR SCHOOL EVALUATION INFORMATION Date: _______________ Name: _____________________________________ _ Date of Birth _______________ Age: _______________ School / telephone number: _______________________________________________________________________ Grade / Teacher: _______________________________________________________________________________ Abbreviated Flowchart / Brochure given to family/caregivers; Process of evaluation explained: ________________ Date/initials Date Requested Date Returned Form / Information _______ _______ Consent to Share Information _______ _______ Child & Family Information Form _______ _______ DSM IV Forms (e.g. ADHD RS-IV); School _______ _______ DSM IV Forms (e.g. ADHD RS-IV); Home ______ _______ School Information Form K-6 R' or 7-12 R' _______ _______ ASEBA Teacher Report Form _______ _______ ASEBA Parent Report Form _______ _______ ASEBA Youth Self Report Form _______ _______ Daily School Schedule _______ _______ Writing Sample _______ _______ Classroom Observation Psycho-educational testing (Date & Evaluator): _______________________________________________________ Complete Special Education Evaluation (Date & Findings): _____________________________________________ Case manager / school contact (special educator, teacher, principal etc.): __________________________________ _______ Complete Review of Systems & Physical Exam Time spent ___________________ _______ Wrap Up Meeting with parents / patient Time spent ___________________ _______ Medication Release for School _______ Target Symptom checklist form for follow up _______ Letter to School (stating diagnosis/ treatment plan/medications) _______ Report Dictated Time spent ___________________ _______ Final report sent TOTAL TIME SPENT _________ _______ Counselor: _____________________________________________________________________     Physician Name and Address +07IЙ Ф п с ш   " 0 1 ? K X Z l m n    D P v   Ќ а њ  2 хцё5Ri˜ОФішншненЪМнДнеЉнннннннДнДнДнДнДнДнДнДнДh`~uh/о6CJ]aJh/оh/оOJPJQJ^Jo(h/оh/о>*CJaJh/оh/оCJaJh`~uCJaJhRc0h/о6CJ]aJhY(З6CJ]aJhRc0CJaJh/оh/оCJaJh/оh/о5CJ\aJh/оh/о5\/HIБВ) * Ѓ Є  0 1 m n ž Ÿ в г  G H   x z в д њђњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњэњэњgd`~u$a$gd/оgd/оzІ§§д 4 6 ˆ Š а в |}фхSTЉЊћќ#$Z[ЅІуф њѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕњњѕѕgd/оgd`~uФтуфўyz{}~€ƒ„† ЁЄЅІЇѕэѕтктЯЧУЧУЧУЧУПЛПЛУЯhRc0hў: hк{Ojhк{OUh`~uh.1CJaJh`~uCJaJh/оh/оCJaJh/оCJaJh/оh`~uCJaJ z|}€‚ƒ…†ЁЂЃЄЅІЇњјјјјјјјј№№№№јјњ$a$gdў: gd`~u2P:p/оАа/ Ар=!А "А #ѓ$v%ААаАа а†œ@@ёџ@ NormalCJ_HaJmH sH tH DAђџЁD Default Paragraph FontRiѓџГR  Table Normalі4ж l4жaі (kєџС(No List*ўєџё*&oStyle1 F:>@: /оTitle$a$5CJ\aJ<@< /оHeader  ЦрР!CJaJ4 @"4 €\’Footer  ЦрР!џџџџHIБВ)*ЃЄ01mnžŸвг GH„…ВГпр:;^_‰ŠђѓZ[ЩЪ qr™šабYZ•–№ѓіљќX‘0pX‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0€X‘0ЄX‘0ЄX‘0ЄX‘0Є CGH„€Xб0€Xб0€Xб0€X‘0$Є +++++.ФЇ д Ї І №8№@ёџџџ€€€ї№’№№0№( № №№B №S №ПЫџ ?№џџ†)=ьž# ‡)=є# ˆ)=д` ‰)=ЌE Š)=lE ‹)=дэ) Œ)=є# $$* )009*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€ јс сшщыьія№№ђђѓѓѕіјљћќv{я№№ђђѓѓѕіјљћќ3"1р;Xя№№ђђѓѓѕіјљћќсшя№№ђђѓѓѕіјљћќ№ZОx џџџџџџџџџ „h„˜ўЦh^„h`„˜ў‡hˆH) „а„˜ўЦа^„а`„˜ў‡hˆH) „8„˜ўЦ8^„8`„˜ў‡hˆH) „ „˜ўЦ ^„ `„˜ў‡hˆH() „„˜ўЦ^„`„˜ў‡hˆH() „p„˜ўЦp^„p`„˜ў‡hˆH() „и „˜ўЦи ^„и `„˜ў‡hˆH. „@ „˜ўЦ@ ^„@ `„˜ў‡hˆH. „Ј „˜ўЦЈ ^„Ј `„˜ў‡hˆH.№ZОxџџџџџџџџх.1&oЗRc0G{:uCк{OйXVƒgm`~uяƒ2n†рKˆLd‘€\’ў: Y(З"pТb}Щf'м6Qм/оо7омmїџ@€tпи (vvp@p p@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArialI&€ џџџџџџџщ?џ?Arial Unicode MS"1ˆ№аhЉšеFЉšеF/С/С!№ ѓxД‚‚4ьь2ƒ№ HX №џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџG{:2џџ/CHECKLIST FOR SCHOOL EVALUATION INFORMATION drjodybrakeleyJennifer Jamesўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Ј˜амє   8D d p |ˆ˜ ф0CHECKLIST FOR SCHOOL EVALUATION INFORMATION drjodybrakeley Normal.dotJennifer James2Microsoft Office Word@Œ†G@ІЌгиЩ@ІЌгиЩ/СўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hp|„Œ” œЄЌД М јфь' 0CHECKLIST FOR SCHOOL EVALUATION INFORMATION Title ўџџџўџџџ !"#$ўџџџ&'()*+,ўџџџ./01234ўџџџ§џџџ7ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFрк!ъиЩ9€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџХWordDocumentџџџџ4SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ%DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ-CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq